Переломы у пожилых пациентов представляют собой сложную междисциплинарную проблему, объединяющую влияние возрастных гормональных изменений, метаболических нарушений, полиморбидности и снижения микроциркуляции в костях. Своевременная диагностика, оценка риска и комплексная терапия с учётом функционального статуса пациента позволяют существенно снизить вероятность повторных травм и улучшить качество жизни.
Причины и патофизиология переломов у пожилых пациентов
Последние десятилетия отмечены ростом числа переломов у лиц старше 65 лет. Ухудшение гормонального фона, прежде всего снижение уровня эстрогенов у женщин и тестостерона у мужчин, приводит к активации остеокластов и ускоренному вымыванию минералов из костей. Метаболические факторы, такие как дефицит витамина D, нарушенный минеральный обмен из-за почечной недостаточности и ухудшение абсорбции в ЖКТ, дополнительно ослабляют костную матрицу. Хронические заболевания (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, ревматоидный артрит) создают фоновое воспаление, при котором про-воспалительные цитокины (IL-1, IL-6, TNF-α) усиливают резорбцию. В органах-мишенях нарушается микроциркуляция, замедляется дифференцировка остеобластов, коллагеновые волокна теряют упругость, что в совокупности формирует состояние «хрупкого скелета». Даже незначительные внешние воздействия — падения с уровня собственного роста, скольжение по плитке или чрезмерное скручивание туловища — приводят к серьёзным переломам и утрате самостоятельности.
Механизмы снижения костной плотности – гормональные, метаболические факторы
Гормональные и метаболические изменения после 65 лет — ключевые факторы, обуславливающие снижение минеральной плотности костей. Снижение уровня эстрогенов и тестостерона нарушает баланс между остеобластами и остеокластами, что приводит к пористости кости и потере её прочности. Одновременно наблюдается дефицит витамина D из-за ухудшенного синтеза в коже и плохого питания, что снижает усвоение кальция кишечником. Гастриты, энтериты и панкреатиты усугубляют ситуацию, уменьшая абсорбцию важнейших минералов.
Хроническая почечная недостаточность снижает гидроксилирование витамина D до активной формы кальцитриола, что приводит к накоплению фосфатов и снижению уровня кальция в сыворотке. Саракопения — возрастная потеря мышечной массы — уменьшает нагрузку на кость, что тормозит её регенерацию. Метаболический синдром и гиперинсулинемия создают фоновую инсулинорезистентность, нарушая обмен кальция и магния. Все звенья образуют замкнутый круг костной деградации, когда гормональные сбои провоцируют метаболические нарушения, а те усиливают потерю минеральной плотности и микроструктур.
- Гормональный дефицит: эстрогены, тестостерон.
- Дефицит витамина D и нарушение ЖКТ.
- Хроническая почечная недостаточность.
- Саркопения и метаболический синдром.
Роль полиморбидности – влияние ССЗ, СД, ревматологических заболеваний на прочность кости
Наличие нескольких хронических состояний у пожилых пациентов создаёт мультифакториальный риск остеопении и переломов. Кардиоваскулярные патологии уменьшают перфузию костного мозга, что нарушает питание остеобластов. При сахарном диабете второго типа хроническая гипергликемия приводит к образованию продуктов конечного гликирования (AGEs), которые изменяют структуру коллагеновых волокон, делая их ломкими.
Ревматоидный артрит и прочие аутоиммунные заболевания способствуют постоянному повышению уровней провоспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α), активирующих остеокласты. Лечение глюкокортикоидами дополнительно усиливает резорбцию и подавляет реминерализацию. Химиотерапия при онкозаболеваниях токсично действует на костный мозг, антикоагулянты ухудшают микроциркуляцию, нефропатии смещают фосфорно-кальциевый баланс. В комплексе эти факторы создают высокий риск снижения прочности кости и требуют особой бдительности при планировании терапии.
Возрастные перестройки – нарушения обмена кальция, коллагена, микроархитектоники
С возрастом нарушается фосфорно-кальциевый обмен: всасывание кальция снижается, его выведение почками усиливается. Эндогенная продукция витамина D падает, что снижает насыщение кости минералами. На молекулярном уровне качество коллагена ухудшается: волокна становятся ломкими, теряется упорядоченность, падает ударопрочность матрицы.
Микроархитектоника кости меняется: остеонные каналы расширяются, межостеонные мостики истончаются, трабекулярная структура теряет однородность. Процессы ремоделирования замедляются: в старых участках кости образуются пустоты, а новые трабекулы формируются в меньших объёмах. Такое строение напоминает «пустотелую кость» с низкой жёсткостью и высокой хрупкостью. Даже минимальные механические воздействия могут привести к переломам без выраженного травмирующего фактора.
Диагностика и оценка риска переломов
Оценка состояния скелета и прогнозирование риска новых переломов — важнейший этап. На первом уровне диагностики используют рентгенографию для выявления явных переломов и деформаций. Однако при остеопении стандартный снимок может не обнаружить микропереломы в шейке бедра или позвоночных телах. Для уточнения патологии применяют мультиспиральную КТ, дающую послойные изображения с точностью до 0,5 мм, и МРТ, позволяющую оценить мягкие ткани и костный мозг.
Центральным скрининговым методом является DXA-денситометрия — «золотой стандарт» количественной оценки минеральной плотности кости. Клинические шкалы (FRAX, ГОСТ-опросник) позволяют рассчитать 10-летний риск перелома с учётом возраста, пола, ИМТ, предшествующих травм и сопутствующих факторов. Дополняют диагностику сбором анамнеза, анализом медикаментозной нагрузки и оценкой факторов риска падений, включая зрение, когнитивный статус и особенности жилищной среды.
Инструментальная верификация – рентген, КТ, денситометрия, МРТ при сомнительных случаях
Рентгенография остаётся обязательным минимумом: линейные и компрессионные переломы обычно визуализируются сразу. При сомнительных результатах целесообразно провести мультиспиральное КТ для выявления скрытых трещин и определения характера смещения обломков. МРТ применяется для уточнения состояния мягких тканей, сосудов и спинномозговых структур, а также для выявления патологических изменений костного мозга при возможных метастазах.
DXA-сканирование выполняют в поясничном отделе позвоночника и шейке бедра не реже одного раза в два года у лиц старше 65 лет либо при выявлении факторов риска. Совмещение результатов КТ и денситометрии повышает точность прогноза переломов до 90 %, что позволяет своевременно назначить профилактические мероприятия и скорректировать терапию.
Клинические шкалы риска – FRAX, ГОСТ-опросник, анализ анамнеза и лекарственной нагрузки
Шкала FRAX Всемирной организации здравоохранения учитывает пол, возраст, ИМТ, прошлые переломы, семейный анамнез остеопороза, курение, злоупотребление алкоголем, приём глюкокортикоидов и ряд хронических заболеваний. По результатам вычисляется 10-летний риск крупных остеопоротических переломов и переломов шейки бедра.
ГОСТ-опросник адаптирован для России: добавлены вопросы о типичных пищевых привычках, сезонном дефиците витамина D, уровне физической активности и бытовых рисках. Важны анализ анамнеза падений, выявление опасных условий дома (скользкие полы, отсутствие поручней) и оценка лекарственной нагрузки (антикоагулянты, седативные препараты, кортикостероиды). Совокупность данных позволяет выделить группу высокого риска и своевременно скорректировать тактику ведения.
- FRAX: оценка 10-летнего риска переломов.
- ГОСТ-опросник: учёт региональных особенностей.
- Анализ частоты падений и бытовых факторов.
- Оценка полипрагмазии и побочных эффектов лекарств.
Функциональное тестирование – тест «встать-сесть», Timed Up and Go, оценка баланса и походки
Функциональные тесты помогают оценить риск падения и уровень мобильности. Тест «встать-сесть» (пять повторений без опоры на руки) выполняется за время не более 15 секунд — более длительный результат свидетельствует о высокой вероятности падений. TUG (Timed Up and Go) измеряет время подъёма со стула, прохождения 3 метров, возвращения и посадки — при показателе свыше 12 секунд необходима углублённая реабилитация.
Оценка баланса включает стояние на двух и одной ноге, с открытыми и закрытыми глазами. Шкалы Berg Balance Scale и Functional Gait Assessment позволяют количественно описать нарушения походки, асимметрию движений и динамику восстановления. Регулярное тестирование (раз в 6–12 месяцев) важно, поскольку даже при нормальной денситометрии высокий риск падений может сохраняться из-за слабости мышц, нарушений координации и неврологических проблем.
Методы лечения: консервативные и хирургические подходы
После подтверждения диагноза и оценки общего риска осложнений формируется тактика лечения. Консервативные методы предпочтительны при стабильных переломах без значимого смещения отломков и компрессии нервных структур. Хирургическое вмешательство показано при нестабильных переломах, угрозе деформации или значительном смещении, а также при переломах шейки бедра для ранней нагрузки и минимизации тромбоэмболических рисков.
Выбор стратегии зависит от локализации перелома, общего состояния пациента, сопутствующей патологии и функциональных потребностей. Консервативная тактика — иммобилизация, обезболивание и остеотропная фармакотерапия — требует регулярного рентген-контроля и коррекции схемы. Хирургия с применением малоинвазивных техник обеспечивает прочную фиксацию максимальным щадящим доступом и способствует более быстрому восстановлению функции.
Консервативная тактика – иммобилизация, ортезы, обезболивающая и остеотропная фармакотерапия
Консервативное лечение включает:
- Иммобилизацию гипсовыми или пластиковыми повязками, ортезами — для ограничения движения в зоне перелома и оптимального контакта отломков.
- Адекватную анальгезию: парацетамол, НПВС, опиоиды короткими курсами при необходимости.
- Остеотропную терапию: бисфосфонаты (алендронат, ризедронат), селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен), моноклональное антитело деносумаб.
- Суплементарную поддержку: витамин D3 (800–2000 МО/сут), кальций (1000–1200 мг/сут), при отёках — короткие стероидные курсы.
Динамический контроль осуществляется рентгенологическими исследованиями каждые 2–4 недели. На основании снимков корректируют положение отломков, схему нагрузки и дозировки препаратов. Такой подход позволяет достичь надёжного сращения без хирургического вмешательства в большинстве стабильных случаев.
Современные оперативные техники – малоинвазивные остеосинтезы, остеосинтез винтами и пластинами
Хирургическое лечение у пожилых пациентов всё чаще выполняют щадящими методами:
- Чрескожный остеосинтез интрамедуллярным гвоздём или распорными винтами — минимально травматичный доступ, малые разрезы, сохранение кровоснабжения.
- Пластинки с угловой стабильностью (locking plates) — фиксация в хрупком костном метриксе без чрезмерного сдавления.
- Вертебропластика и кифопластика при компрессионных переломах позвоночника — введение костного цемента под контролем рентгена для восстановления высоты позвонка и купирования боли.
- Малоинвазивное эндопротезирование суставов при повреждении головки шейки бедра или плечевого сустава — установка протеза вместо нестабильного костного фрагмента.
Такие методы позволяют существенно сократить сроки иммобилизации, снизить риск пролежней и тромбозов, приблизить восстановление к привычному образу жизни. При этом требуется тщательная предоперационная подготовка и оценка кардиопульмональных рисков.
Алгоритм выбора метода – критерии по локализации, стабильности перелома, сопутствующим рискам
Алгоритм лечения строится на нескольких ключевых принципах:
- Локализация перелома: шейка бедренной кости, дистальные части костей, плечевой сустав, позвоночник или таз.
- Стабильность перелома: смещение отломков, степень компрессии, наличие осколков.
- Общее состояние пациента: кардиопульмональные риски, когнитивный статус, социальная поддержка.
- Функциональные потребности: активность, желание к самостоятельному передвижению.
- Прогноз выживаемости и ожидаемое качество жизни: у крайне немобильных пациентов может быть показана паллиативная тактика.
Последовательность действий:
- Оценка тяжести перелома и риска осложнений.
- Выбор консервативного или хирургического подхода.
- Планирование реабилитационного этапа и мониторинг результатов.
Реабилитация и восстановление функции
Реабилитация — ключ к успешному восстановлению после перелома у пожилых пациентов. Программу начинают в раннем посттравматическом периоде, когда это безопасно, и постепенно увеличивают нагрузку. Основная цель — вернуть опороспособность, повысить мышечную силу, минимизировать риск контрактур и тромбоэмболии.
Физиотерапевтические методики – ЛФК, кинезитерапия, МС-терапия, массаж
Лечебная физкультура (ЛФК) включает упражнения на изометрическое сокращение мышц, статические и динамические упражнения для координации и укрепления мышечного корсета. Кинезитерапия на тренажёрах (велотренажёр, ходьба на тредмиле с опорой) восстанавливает походку и равновесие. Магнитостимуляция (МС-терапия) ускоряет регенерацию тканей, уменьшает болевой синдром и отёк. Массаж улучшает микроциркуляцию, предупреждает образование спаек и контрактур.
Занятия проводят ежедневно или через день, длительностью 30–40 минут, постепенно увеличивая интенсивность и сложность упражнений. Важна персонализация программ с учётом локализации перелома, наличия сопутствующих заболеваний и исходной физической подготовки пациента.
Остеотропная поддержка – витамин D, кальций, бисфосфонаты, деносумаб
Для ускорения консолидации и укрепления костной ткани рекомендуется продолжать остеотропную терапию:
- Витамин D3 в дозе 1000–2000 МО/сут для поддержания нормального уровня кальция в крови.
- Кальций — 1000–1200 мг/сут, включая пищевые источники и добавки.
- Бисфосфонаты (еженедельные или ежемесячные схемы) — при отсутствии противопоказаний для замедления резорбции кости.
- Деносумаб — подкожные инъекции раз в полгода при выраженной остеопении и риске повторных переломов.
Комплексное остеопротективное сопровождение повышает минеральную плотность кости на 5–10 % в первый год и снижает риск новых переломов.
Модификация среды и образа жизни – профилактика падений, адаптация жилья, обучение безопасным движениям
Снижение риска повторных падений требует адаптации дома и привычек пациента:
- Установка поручней в ванной, на лестницах и в коридоре.
- Удаление ковров и порогов, применение нескользящих покрытий.
- Обеспечение хорошего освещения и отсутствие затенённых мест.
- Обучение безопасным движениям: использование трости или ходунка, равномерное распределение веса.
- Регулярные упражнения на равновесие (йога, тай-чи).
- Контроль приёма седативных и снотворных средств во избежание головокружения.
Стратегия «безопасного дома» и «безопасного тела» сокращает число падений и переломов на 30–40 %, повышает уверенность пациента и качество его жизни.
FAQ
- Как часто нужно делать денситометрию пожилым? Рекомендуется проводить DXA-сканирование раз в 1–2 года у лиц старше 65 лет или при наличии факторов риска.
- Можно ли обойтись без операции при переломе шейки бедра? При стабильных микротрещинах иногда возможно консервативное лечение, однако чаще показана хирургическая фиксация для ранней нагрузки и профилактики осложнений.
- Какие упражнения наиболее безопасны в первые недели после перелома? Изометрические упражнения и дыхательная гимнастика без нагрузки на зону перелома выполняются с минимальным дискомфортом.
- Нужно ли продолжать остеотропную терапию после сращения перелома? Да, рекомендуется поддерживать приём витамина D, кальция и бисфосфонатов ещё 1–2 года для укрепления костной ткани и профилактики новых переломов.
- Как снизить риск падений дома? Установите поручни, уберите ковры и пороги, обеспечьте достаточное освещение и нескользящие покрытия.
- Кто координирует лечение пожилого пациента после перелома? Геронтолог ведёт координацию специалистов, корректирует полипрагмазию и следит за общим состоянием больного.